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Cirurgia Geral
Clínica Médica
Ginecologia e Obstetrícia
Medicina Preventiva e Social
Pediatria
Conclusão A Apostila Residência Médica SUS SP 2025/26 é a escolha ideal para quem busca uma preparação estruturada e eficiente. Com conteúdo objetivo e exercícios práticos, você terá todas as ferramentas para conquistar sua vaga.
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PROVA SUS-SP R1 - COMENTADA + DICAS - MACETES - PEGADINHAS
Análise Detalhada das Questões
QUESTÃO 1.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1
Um homem de 52 anos de idade, tabagista com 30 anos/maço, diabético e dislipidêmico, dirigiu-se ao pronto-socorro com dor precordial, inespecífica, sem irradiação, que se iniciou há 10 minutos, ao levantar uma caixa, com sudorese a mal-estar associado. Foi realizado eletrocardiograma (apresentado a seguir) e troponina (dentro do valor de referência/ normal). Com base nessa situação hipotética, e na imagem acima, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada para essa situação.A. Trata-se de um caso de angina, porém sem infarto agudo do miocárdio. O paciente deverá realizar um teste ergométrico ambulatorialmente.B. O paciente deverá ser submetido à angioplastia primária, por se tratar de um infarto com supra de seguimento ST de V2 a V4.C. Deverá ser mantido no pronto-socorro para seriar eletrocardiograma e troponina.D. Trata-se de um caso de angina, porém sem infarto agudo do miocárdio. O paciente deverá realizar angiotomografia de coronárias ambulatorialmente.E. O paciente deverá ser submetido à trombólise química devido a infarto agudo do miocárdio sem critérios para angioplastia primária.
RESPOSTA DO GABARITO: B
RESOLUÇÃO DETALHADA:O enunciado descreve um paciente com múltiplos fatores de risco cardiovascular (tabagismo pesado, diabetes, dislipidemia), que apresenta dor precordial súbita, associada a esforço físico (levantar uma caixa), sudorese e mal-estar. Esse quadro clínico é altamente sugestivo de uma síndrome coronariana aguda (SCA).
A informação crucial, que deveria ser fornecida pela imagem do eletrocardiograma (ECG), é explicitada na alternativa B: "infarto com supra de seguimento ST de V2 a V4". Em um cenário de dor torácica isquêmica e elevação do segmento ST no ECG, o diagnóstico é de Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST). Para o IAMCSST, a reperfusão coronariana emergencial é a principal estratégia terapêutica.
Entre as opções de reperfusão, a angioplastia primária (PCI primária) é o tratamento preferencial, sendo superior à trombólise química quando realizada por equipe experiente em tempo hábil (geralmente, porta-balão em até 90-120 minutos, dependendo da disponibilidade). A trombólise (E) é uma alternativa se a PCI não estiver prontamente disponível ou não puder ser realizada dentro do tempo recomendado.
A troponina normal "há 10 minutos" do início dos sintomas é um achado esperado, pois os marcadores de necrose miocárdica levam algumas horas para se elevar no sangue. Portanto, uma troponina inicial normal não exclui IAMCSST, cujo diagnóstico é feito predominantemente pelo ECG e pela clínica.
As alternativas A e D propõem condutas ambulatoriais para um quadro agudo de alta probabilidade de SCA, o que é completamente inadequado.
A alternativa C sugere seriar ECG e troponina, que seria a conduta para uma Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do ST (NSTEMI/angina instável) ou para um ECG inicial não diagnóstico em um paciente com dor torácica. No entanto, a alternativa B já indica um ECG com supradesnivelamento do ST, o que muda a prioridade para reperfusão imediata.
A alternativa E, trombólise, seria uma opção caso a angioplastia primária não fosse viável, mas não é a primeira escolha quando a angioplastia está disponível, como implícito em uma questão que apresenta a opção B.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão aborda a conduta emergencial em uma Síndrome Coronariana Aguda (SCA), especificamente o Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST). O ponto fundamental é a prioridade da reperfusão miocárdica (desobstrução da artéria coronária ocluída) e a escolha da modalidade.
Conceito Fundamental: No IAMCSST, o objetivo é restaurar o fluxo sanguíneo o mais rápido possível para minimizar a área de necrose miocárdica. A angioplastia primária é a estratégia de reperfusão de eleição, desde que possa ser realizada rapidamente.
Raciocínio por trás da resposta correta (B):
1. Fatores de Risco e Clínica: O paciente possui um perfil de alto risco e sintomas clássicos de SCA (dor precordial aos esforços, sudorese, mal-estar).
2. ECG: A elevação do segmento ST no ECG (V2 a V4, conforme B) é o pilar diagnóstico do IAMCSST.
3. Troponina: Uma troponina normal nas primeiras horas do quadro é comum no IAMCSST e não exclui o diagnóstico, pois leva tempo para os marcadores de necrose subirem. O diagnóstico de IAMCSST é clínico-eletrocardiográfico.
4. Conduta: Dada a elevação do ST, a angioplastia primária é a melhor opção de reperfusão, pois está associada a melhores desfechos em comparação com a trombólise.
Erros Comuns e Pegadinhas:
Focar na troponina normal: Muitos candidatos podem ser induzidos a erro pela troponina normal e considerar outras opções que não a reperfusão imediata (como a C ou até mesmo as ambulatoriais A e D). No entanto, em IAMCSST, o ECG é a ferramenta diagnóstica primária e não se espera troponina elevada nos primeiros minutos/horas. Essa é a principal pegadinha da questão.
Confundir IAMCSST com NSTEMI/Angina Instável: As condutas para NSTEMI/angina instável (seriar marcadores, ECG) são diferentes da conduta para IAMCSST (reperfusão imediata).
Escolher trombólise (E) sem considerar a angioplastia (B): Embora a trombólise seja uma opção, a angioplastia primária é superior quando disponível. A questão, ao sugerir um "supra de ST de V2 a V4", já direciona para a necessidade de reperfusão.
Dicas para Resolver Questões Similares:
Sempre avalie o risco cardiovascular do paciente.
Em caso de dor torácica, a primeira avaliação é descartar SCA.
Lembre-se que o diagnóstico de IAMCSST é clínico e eletrocardiográfico, e a troponina se eleva tardiamente.
Priorize a reperfusão para IAMCSST. A escolha entre angioplastia e trombólise depende da disponibilidade e do tempo.
QUESTÃO 2.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1
Uma mulher de 23 anos de idade foi internada devido à cefaleia pulsátil bilateral com fono/ fotofobia associada. A paciente relatou estar com náuseas intensas naquele momento e solicitou medicamento para o controle dos sintomas. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta o esquema adequado para o controle sintomático, considerando-se que a paciente não possui alergias.A. dimenidrinato + piridoxinaB. metoclopramida + dexametasonaC. ondansetrona + tramadolD. metoclopramida + tramadolE. ondansetrona + cetoprofeno
RESPOSTA DO GABARITO: B
RESOLUÇÃO DETALHADA:A paciente apresenta um quadro clássico de crise de enxaqueca (cefaleia pulsátil, bilateral, com fono/fotofobia e náuseas intensas). O objetivo é o controle sintomático agudo.
Vamos analisar as alternativas:
A. Dimenidrinato + Piridoxina: Dimenidrinato é um anti-histamínico com efeito antiemético, geralmente usado para cinetose ou náuseas leves. Piridoxina (vitamina B6) é utilizada para náuseas na gravidez, por exemplo. Não é um esquema de primeira linha para crise aguda de enxaqueca com náuseas intensas.
B. Metoclopramida + Dexametasona:
Metoclopramida: É um antiemético antidopaminérgico, frequentemente utilizado no pronto-socorro para náuseas e vômitos, e pode potencializar o efeito de analgésicos na enxaqueca.
Dexametasona: É um corticoide. Corticoides podem ser usados em crises de enxaqueca refratárias ou para prevenir recorrência em crises graves, devido ao seu efeito anti-inflamatório. A combinação de um antiemético eficaz com um corticoide é uma abordagem comum e recomendada em ambientes de emergência para crises mais severas de enxaqueca.
C. Ondansetrona + Tramadol:
Ondansetrona: É um antiemético (antagonista 5-HT3) muito eficaz para náuseas e vômitos.
Tramadol: É um opioide fraco. Opioides não são recomendados como primeira linha para enxaqueca devido ao risco de abuso, dependência e cefaleia por uso excessivo de medicação (CUM). Geralmente são reservados para casos muito específicos e refratários, sendo evitados.
D. Metoclopramida + Tramadol: Similar à opção C, o uso de tramadol não é ideal para enxaqueca.
E. Ondansetrona + Cetoprofeno:
Ondansetrona: Antiemético eficaz.
Cetoprofeno: É um anti-inflamatório não esteroide (AINE), que são a primeira linha de tratamento para enxaquecas leves a moderadas ou como parte da abordagem para crises mais severas. Esta é uma combinação razoável, mas a adição de dexametasona (na opção B) pode conferir um benefício extra para crises intensas no cenário de pronto-socorro, especialmente para prevenir recorrências. A metoclopramida também pode ser mais eficaz que ondansetrona no contexto de enxaqueca, por seus efeitos adicionais na motilidade gástrica e modulação de neurotransmissores que aliviam a dor.
Considerando as "náuseas intensas" e a busca por um "esquema adequado para controle sintomático" no pronto-socorro, a combinação de metoclopramida (antiemético eficaz e coadjuvante na dor) com dexametasona (efeito anti-inflamatório e preventivo de recorrência) é uma escolha robusta e comum na prática de emergência para crises agudas de enxaqueca.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão testa o conhecimento sobre o tratamento agudo da enxaqueca no ambiente de emergência, com foco na combinação de fármacos para alívio da dor e sintomas associados.
Conceito Fundamental: O tratamento da crise aguda de enxaqueca visa aliviar a dor, as náuseas/vômitos e a fotofobia/fonofobia. No pronto-socorro, frequentemente são usadas combinações de medicamentos que atuam em diferentes vias fisiopatológicas.
Raciocínio por trás da resposta correta (B):
1. Antiemético: A metoclopramida é um antiemético muito utilizado em enxaquecas, com a vantagem de ter também um efeito procinético (útil para náuseas e absorção de medicamentos) e de facilitar o alívio da dor.
2. Corticosteroide: A dexametasona, um corticoide, é eficaz na redução da inflamação associada à enxaqueca e, mais importante em um cenário de pronto-socorro, na prevenção da recorrência precoce da crise. É uma prática comum adicionar um corticoide para crises mais intensas.
Erros Comuns e Pegadinhas:
Uso de Opioides (C e D): A inclusão de tramadol nessas opções é uma pegadinha comum. Opioides (como tramadol) são geralmente desaconselhados para o tratamento da enxaqueca devido aos riscos de dependência, abuso e indução de cefaleia por uso excessivo de medicação.
Esquemas incompletos ou menos eficazes: Opções como A e E podem parecer plausíveis, mas a combinação de metoclopramida e dexametasona (B) é clinicamente mais potente e abrangente para uma crise intensa de enxaqueca no ambiente de emergência. AINEs (como cetoprofeno em E) são ótimos, mas a dexametasona oferece um benefício adicional para crises refratárias ou para prevenir recorrência.
Focar apenas na náusea: A questão pede o controle sintomático da crise de cefaleia, não apenas da náusea. A dexametasona atua no componente inflamatório da dor.
Dicas para Resolver Questões Similares:
Conheça os gatilhos e sintomas associados à enxaqueca.
Priorize a farmacologia no tratamento agudo: AINEs/triptanos (se não houver contraindicação), antieméticos e, em casos mais graves ou para evitar recorrência, corticoides.
Evite opioides para enxaqueca em exames, a menos que o cenário clínico seja extremamente específico para isso.
Em casos de emergência, as combinações de drogas são frequentemente utilizadas para um efeito mais rápido e completo.
QUESTÃO 3.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1
Um homem de 57 anos de idade, acometido por cirrose hepática de etiologia alcoólica com hepatocarcinoma associado, foi internado devido ao aumento de volume abdominal, dor abdominal e confusão mental. Foi realizada uma punção diagnóstica, com 375 neutrófilos no líquido puncionado, albumina soro 1,9 e albumina do líquido ascítico 0,6 e culturas em andamento. Foi, então, iniciada antibioticoterapia empírica e diureticoterapia com furosemida e espironolactona. No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com oligoanúria, teve piora do edema periférico, creatinina de 2,9 (na entrada, era de 0,8), ureia de 93, potássio 5,7, gasometria com pH 7,28 e bicarbonato 15. Sobre o caso acima, assinale a alternativa adequada.A. A melhora dos níveis de ureia e creatinina com uso de albumina confirmaria a hipótese diagnóstica de síndrome hepatorrenal.B. Pode-se diminuir a dose dos diuréticos, porém é possível mantê-los em uso para manejo volêmico.C. Devem-se manter diuréticos e aumentar o aporte hídrico para evitar piora dos níveis de ureia/creatinina e para manter o manejo do edema.D. Devido à acidose metabólica grave, o paciente encontra-se em urgência dialítica.E. A exclusão de um componente pós-renal associado poderia ajudar a confirmar uma condição de pior prognóstico ao paciente.
RESPOSTA DO GABARITO: A
RESOLUÇÃO DETALHADA:O paciente apresenta cirrose hepática e hepatocarcinoma, desenvolvendo ascite e encefalopatia. A paracentese diagnóstica mostra 375 neutrófilos/mm³ no líquido ascítico, o que confirma peritonite bacteriana espontânea (PBE) (critério de neutrófilos > 250/mm³). Foi iniciada antibioticoterapia (correto para PBE) e diuréticos. No terceiro dia, o paciente evolui com injúria renal aguda (IRA) grave (creatinina de 0,8 para 2,9), oligoanúria, hipercalemia (K 5,7) e acidose metabólica grave (pH 7,28, HCO3 15).
Vamos analisar as alternativas:
A. A melhora dos níveis de ureia e creatinina com uso de albumina confirmaria a hipótese diagnóstica de síndrome hepatorrenal. A Síndrome Hepatorrenal (SHR) é uma complicação grave da cirrose, caracterizada por insuficiência renal funcional em pacientes com doença hepática avançada. O diagnóstico de SHR tipo 1 (que é a forma grave e de rápida progressão aqui suspeita) é de exclusão de outras causas de IRA e pela ausência de melhora da função renal após a expansão volêmica com albumina. No entanto, o uso de albumina é também parte do tratamento da PBE e frequentemente melhora a função renal em pacientes com SHR. A melhora da função renal após a administração de albumina é um critério diagnóstico chave para a SHR, indicando que a disfunção renal é funcional e reversível por volume/pressão oncótica. Portanto, esta alternativa está clinicamente correta.
B. Pode-se diminuir a dose dos diuréticos, porém é possível mantê-los em uso para manejo volêmico. Em um paciente com IRA e oligoanúria, a manutenção de diuréticos (furosemida e espironolactona) é geralmente contraindicada, pois podem agravar a disfunção renal ao reduzir ainda mais o volume intravascular e a perfusão renal. Os diuréticos devem ser suspensos em casos de IRA em cirróticos.
C. Devem-se manter diuréticos e aumentar o aporte hídrico para evitar piora dos níveis de ureia/creatinina e para manter o manejo do edema. Manter diuréticos é inadequado. Aumentar o aporte hídrico em um paciente com ascite, edema periférico e IRA (com risco de sobrecarga de volume) deve ser feito com extrema cautela e geralmente não é a primeira medida para o manejo da IRA em cirróticos; a expansão volêmica é feita com albumina.
D. Devido à acidose metabólica grave, o paciente encontra-se em urgência dialítica. Embora o paciente tenha acidose metabólica grave (pH 7,28) e hipercalemia (K 5,7), esses valores, por si só, não configuram uma urgência dialítica absoluta se houver expectativa de reversão com medidas clínicas (como reposição de volume, albumina, correção da hipercalemia com outros métodos). As indicações para diálise de urgência para acidose e hipercalemia são quando são refratárias ao tratamento clínico ou extremas. A pergunta não fornece essa informação de refratariedade.
E. A exclusão de um componente pós-renal associado poderia ajudar a confirmar uma condição de pior prognóstico ao paciente. Excluir um componente pós-renal (obstrução do trato urinário) é uma etapa fundamental e rotineira na avaliação de qualquer IRA. Se não houver obstrução, e considerando a cirrose e PBE, a hipótese de SHR (uma condição de pior prognóstico) se torna mais forte. Embora essa seja uma afirmação verdadeira e uma etapa essencial do diagnóstico diferencial, a alternativa A descreve um critério diagnóstico específico para SHR, que é uma condição altamente suspeita aqui e tem um tratamento específico (albumina) que também funciona como teste diagnóstico. A opção A é mais direta para a situação específica do paciente.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão explora as complicações da cirrose hepática, com foco na injúria renal aguda (IRA) e sua relação com a Síndrome Hepatorrenal (SHR) e Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
Conceito Fundamental: Pacientes cirróticos são altamente suscetíveis a desenvolver IRA, que pode ser de causa pré-renal, intrínseca ou pós-renal. A SHR é uma forma de IRA funcional que ocorre em pacientes com doença hepática avançada e é caracterizada por intensa vasoconstrição renal. A PBE é um fator de risco significativo para o desenvolvimento de SHR.
Raciocínio por trás da resposta correta (A):
1. Contexto Clínico: O paciente tem cirrose, PBE (neutrófilos > 250), e desenvolve IRA grave e oligoanúria. Este é um cenário clássico para suspeita de SHR tipo 1.
2. Diagnóstico de SHR: O diagnóstico de SHR é de exclusão de outras causas de IRA e requer a ausência de melhora da função renal após a expansão volêmica com albumina. A melhora com albumina é um teste diagnóstico e parte do tratamento. Portanto, se houver melhora, isso confirma a hipótese de SHR (ou pelo menos indica uma IRA responsiva a volume/albumina no contexto de cirrose, que é a essência da SHR funcional). A administração de albumina é também parte da terapia padrão para PBE para prevenir SHR.
Erros Comuns e Pegadinhas:
Manutenção ou aumento de diuréticos (B e C): Em um paciente cirrótico com IRA e oligoanúria, a primeira medida geralmente é suspender diuréticos, não mantê-los. Isso é uma pegadinha que testa o conhecimento sobre o manejo da IRA em pacientes com cirrose.
Superestimar a urgência dialítica (D): Embora o paciente tenha acidose e hipercalemia, a indicação de diálise de urgência depende da gravidade e refratariedade. O pH de 7.28 e K de 5.7 são preocupantes, mas não necessariamente absolutos para diálise sem falha de outras terapias.
Escolha de uma afirmação genérica (E): Embora a exclusão de causas pós-renais (E) seja uma etapa fundamental no algoritmo diagnóstico da IRA, a opção A é mais específica para a condição mais provável (SHR) e descreve um passo diagnóstico-terapêutico central nesse contexto. A opção E é uma pegadinha por ser uma afirmação verdadeira, mas menos específica para o diagnóstico da SHR em comparação com a A.
Dicas para Resolver Questões Similares:
Em pacientes cirróticos com piora da função renal, sempre pense em SHR e PBE.
Lembre-se que a PBE é um fator de risco para SHR e que o tratamento da PBE inclui albumina para prevenir a SHR.
Conheça os critérios diagnósticos e terapêuticos da SHR, incluindo o teste de resposta à albumina.
Esteja atento às contraindicações de diuréticos em quadros de IRA em cirróticos.
Distinguir entre afirmações verdadeiras e a mais adequada para o cenário clínico específico.
QUESTÃO 4.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1Um homem de 57 anos de idade, acometido por cirrose hepática de etiologia alcoólica com hepatocarcinoma associado, foi internado devido ao aumento de volume abdominal, dor abdominal e confusão mental. Foi realizada uma punção diagnóstica, com 375 neutrófilos no líquido puncionado, albumina soro 1,9 e albumina do líquido ascítico 0,6 e culturas em andamento. Foi, então, iniciada antibioticoterapia empírica e diureticoterapia com furosemida e espironolactona. No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com oligoanúria, teve piora do edema periférico, creatinina de 2,9 (na entrada, era de 0,8), ureia de 93, potássio 5,7, gasometria com pH 7,28 e bicarbonato 15. A respeito dos dados gasométricos apresentados em um contexto de injúria renal aguda, assinale a alternativa correta.A. O paciente possui indicação bem estabelecida de reposição endovenosa de bicarbonato devido ao valor de pH apresentado.B. O tratamento da hipercalemia, por si só, seria suficiente para a correção do pH.C. Ao realizar a insulina associada à glicose em pacientes com injúria renal, o risco de hipoglicemia é maior que na população geral.D. A alteração gasométrica apresentada pode ser um efeito adverso da furosemida, independentemente da piora de função renal ocorrida.E. Para a hipercalemia apresentada, podem-se realizar glicose + insulina, inalação com b2 agonista e furosemida.
RESPOSTA DO GABARITO: C
RESOLUÇÃO DETALHADA:O paciente apresenta IRA, acidose metabólica grave (pH 7,28, HCO3 15) e hipercalemia (K 5,7). A questão foca nos dados gasométricos e condutas relacionadas.
Vamos analisar as alternativas:
A. O paciente possui indicação bem estabelecida de reposição endovenosa de bicarbonato devido ao valor de pH apresentado. Um pH de 7,28 é de fato uma acidose grave. No entanto, as indicações para reposição de bicarbonato IV são mais rigorosas, geralmente para pH < 7,1 ou 7,0, ou quando há instabilidade hemodinâmica, arritmias ou depressão miocárdica relacionadas à acidose. A frase "bem estabelecida" para pH 7,28 é controversa e não universalmente aceita como uma indicação absoluta. Muitas vezes, a correção da causa subjacente da acidose é priorizada, e o bicarbonato IV é usado com cautela devido a potenciais efeitos adversos (sobrecarga de volume, hipocalemia, overshoot alkalosis).
B. O tratamento da hipercalemia, por si só, seria suficiente para a correção do pH. A hipercalemia e a acidose metabólica estão frequentemente interligadas na IRA. Tratar a hipercalemia pode, em alguns casos, auxiliar na correção da acidose (por exemplo, ao mover K+ para o intracelular, H+ pode se mover para o extracelular), mas por si só raramente seria suficiente para corrigir uma acidose metabólica grave. Além disso, a acidose é uma causa importante da hipercalemia, e não apenas o contrário.
C. Ao realizar a insulina associada à glicose em pacientes com injúria renal, o risco de hipoglicemia é maior que na população geral. Esta afirmação é correta. Em pacientes com injúria renal (principalmente avançada), a depuração da insulina (endógena e exógena) é reduzida. Isso prolonga a meia-vida da insulina e aumenta o risco de hipoglicemia quando administrada. Esta é uma consideração importante ao usar insulina para tratar hipercalemia em pacientes com IRA.
D. A alteração gasométrica apresentada pode ser um efeito adverso da furosemida, independentemente da piora de função renal ocorrida. A furosemida, um diurético de alça, tipicamente causa alcalose metabólica (devido ao aumento da excreção de H+, volume de contração e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona), não acidose metabólica. Portanto, esta alternativa está incorreta. A acidose neste paciente é devido à IRA.
E. Para a hipercalemia apresentada, podem-se realizar glicose + insulina, inalação com b2 agonista e furosemida. Glicose + insulina e inalação com b2 agonista (salbutamol) são medidas corretas para desviar o potássio para dentro das células rapidamente. No entanto, a furosemida aumenta a excreção renal de potássio, mas neste paciente com IRA e oligoanúria, a capacidade do rim de excretar potássio em resposta à furosemida estará severamente comprometida. Além disso, a furosemida é um diurético que já foi introduzido (e pode ter contribuído para a IRA) e deve ser suspenso no contexto de IRA. Portanto, a inclusão da furosemida torna esta alternativa inadequada para este paciente.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão avalia o manejo de distúrbios eletrolíticos e ácido-base em pacientes com injúria renal aguda (IRA), com ênfase na farmacologia e segurança dos tratamentos.
Conceito Fundamental: Pacientes com IRA frequentemente desenvolvem acidose metabólica e hipercalemia devido à diminuição da função renal. O tratamento desses distúrbios requer conhecimento sobre a eficácia e segurança das intervenções, especialmente considerando a fisiologia renal alterada.
Raciocínio por trás da resposta correta ©:
1. Fisiologia Renal e Insulina: Os rins são responsáveis por uma parte significativa da depuração da insulina. Na IRA, a taxa de filtração glomerular e a depuração tubular são reduzidas, o que leva a um acúmulo de insulina no corpo.
2. Risco de Hipoglicemia: Ao administrar insulina exógena (com glicose para tratar hipercalemia), a depuração prolongada da insulina aumenta o seu tempo de ação, elevando o risco de episódios de hipoglicemia, que podem ser graves. Esta é uma consideração crítica na gestão de pacientes com IRA.
Erros Comuns e Pegadinhas:
Indicação de Bicarbonato IV (A): Embora o pH seja baixo, a indicação "bem estabelecida" para bicarbonato IV é uma pegadinha, pois a literatura médica é cautelosa e as indicações são mais restritas do que para um pH de 7.28.
Efeito da Furosemida (D): A confusão entre os efeitos da furosemida (causa alcalose, não acidose) é uma pegadinha clássica em farmacologia renal.
Tratamento da Hipercalemia com Furosemida na IRA (E): Incluir furosemida no tratamento da hipercalemia em um paciente oligúrico com IRA é uma pegadinha, pois sua eficácia será mínima ou nula para excreção de potássio e pode agravar o quadro renal. As outras opções para hipercalemia (glicose + insulina, beta-agonista) são válidas, mas a furosemida invalida a alternativa para este paciente.
Tratar hipercalemia corrige pH (B): Essa é uma simplificação excessiva que pode ser induzida por uma relação bidirecional entre K e pH, mas o tratamento de um não resolve "por si só" o outro, especialmente em acidose grave.
Dicas para Resolver Questões Similares:
Compreenda os distúrbios ácido-base e eletrolíticos associados à IRA.
Conheça os mecanismos de ação e efeitos adversos de medicamentos-chave (diuréticos, insulina).
Lembre-se das particularidades farmacocinéticas e farmacodinâmicas em pacientes com disfunção renal.
Sempre avalie o contexto clínico do paciente (IRA, oligoanúria) ao considerar a eficácia de uma intervenção.
QUESTÃO 5.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1Um homem de 57 anos de idade, acometido por cirrose hepática de etiologia alcoólica com hepatocarcinoma associado, foi internado devido ao aumento de volume abdominal, dor abdominal e confusão mental. Foi realizada uma punção diagnóstica, com 375 neutrófilos no líquido puncionado, albumina soro 1,9 e albumina do líquido ascítico 0,6 e culturas em andamento. Foi, então, iniciada antibioticoterapia empírica e diureticoterapia com furosemida e espironolactona. No terceiro dia de internação, a paciente evoluiu com oligoanúria, teve piora do edema periférico, creatinina de 2,9 (na entrada, era de 0,8), ureia de 93, potássio 5,7, gasometria com pH 7,28 e bicarbonato 15. Quanto ao líquido ascítico, assinale a alternativa correta.A. O paciente possui diagnóstico confirmado de peritonite bacteriana espontânea, e o antibiótico iniciado provavelmente foi uma cefalosporina de terceira geração.B. Caso a cultura do líquido ascítico termine como negativa, o diagnóstico seria bacterascite e o antibiótico seria desnecessário.C. Caso a cultura do líquido ascítico termine como negativa, o diagnóstico seria ascite neutrofílica e o antibiótico adequado seria uma cefalosporina de terceira geração.D. A análise do líquido demonstra um GASA elevado, logo o paciente possui diagnóstico de líquido exsudativo e, portanto, provável peritonite bacteriana secundária.E. A análise do líquido demonstra um GASA baixo, logo o paciente possui diagnóstico de líquido exsudativo e, portanto, provável peritonite bacteriana secundária.
RESPOSTA DO GABARITO: A
RESOLUÇÃO DETALHADA:O paciente tem cirrose e o líquido ascítico foi puncionado, revelando 375 neutrófilos/mm³.
Vamos analisar as alternativas:
A. O paciente possui diagnóstico confirmado de peritonite bacteriana espontânea, e o antibiótico iniciado provavelmente foi uma cefalosporina de terceira geração.
Diagnóstico de PBE: O critério diagnóstico para Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é a contagem de neutrófilos no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³. Com 375 neutrófilos, o diagnóstico de PBE está confirmado.
Antibioticoterapia: As cefalosporinas de terceira geração (como cefotaxima ou ceftriaxona) são os antibióticos de escolha para o tratamento empírico da PBE, devido ao seu amplo espectro contra bactérias entéricas gram-negativas, que são os principais patógenos.
Portanto, esta alternativa está correta em ambas as partes.
B. Caso a cultura do líquido ascítico termine como negativa, o diagnóstico seria bacterascite e o antibiótico seria desnecessário.
Bacterascite: É definida pela cultura positiva no líquido ascítico, mas com contagem de neutrófilos < 250/mm³.
O paciente tem 375 neutrófilos. Se a cultura for negativa, o diagnóstico seria PBE com cultura negativa (ou ascite neutrofílica asséptica), que ainda requer tratamento antibiótico. A afirmação de que o antibiótico seria desnecessário está incorreta.
C. Caso a cultura do líquido ascítico termine como negativa, o diagnóstico seria ascite neutrofílica e o antibiótico adequado seria uma cefalosporina de terceira geração. Esta afirmação está parcialmente correta. Se a cultura for negativa e os neutrófilos > 250/mm³, o diagnóstico é de "ascite neutrofílica" ou "PBE com cultura negativa", que de fato é tratada como PBE com cefalosporina de terceira geração. No entanto, a alternativa A já estabelece o diagnóstico de PBE no momento da punção pelo número de neutrófilos, e não depende do resultado da cultura. A questão pergunta sobre a conduta "quanto ao líquido ascítico" no momento, e a confirmação imediata da PBE pelos neutrófilos e o início do tratamento são mais adequados que esperar a cultura. Além disso, "ascite neutrofílica" e PBE com cultura negativa são essencialmente o mesmo e requerem tratamento. No contexto da questão, a opção A é a mais precisa e completa para o momento do diagnóstico.
D. A análise do líquido demonstra um GASA elevado, logo o paciente possui diagnóstico de líquido exsudativo e, portanto, provável peritonite bacteriana secundária.
GASA: Gradiente soro-ascite de albumina (Serum-ascites albumin gradient) = Albumina sérica - Albumina do líquido ascítico = 1,9 - 0,6 = 1,3 g/dL.
GASA elevado: Um GASA ≥ 1,1 g/dL é considerado elevado e é característico de ascite por hipertensão portal (líquido transudativo).
Líquido exsudativo: Líquido exsudativo é associado a GASA baixo (< 1,1 g/dL).
PBE secundária: A peritonite bacteriana secundária tipicamente tem GASA baixo.
Portanto, esta alternativa está incorreta (GASA elevado indica transudativo, não exsudativo, e não é típico de PBE secundária).
E. A análise do líquido demonstra um GASA baixo, logo o paciente possui diagnóstico de líquido exsudativo e, portanto, provável peritonite bacteriana secundária. Esta alternativa está incorreta, pois o GASA é de 1,3 g/dL, o que é elevado, não baixo.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão foca na interpretação da análise do líquido ascítico em um paciente com cirrose e suas complicações, especialmente a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
Conceito Fundamental: A análise do líquido ascítico, incluindo a contagem de neutrófilos e o Gradiente Albumina Soro-Ascite (GASA), é crucial para o diagnóstico diferencial das causas de ascite e suas infecções.
Raciocínio por trás da resposta correta (A):
1. Diagnóstico Imediato da PBE: A contagem de neutrófilos no líquido ascítico é o parâmetro mais rápido e confiável para o diagnóstico presuntivo de PBE. Uma contagem ≥ 250 células/mm³ é suficiente para iniciar o tratamento empírico. A cultura, embora importante, leva tempo e não deve atrasar o início do antibiótico.
2. Escolha do Antibiótico: As cefalosporinas de terceira geração são a terapia de primeira linha para a PBE devido à sua eficácia contra os patógenos mais comuns (geralmente bactérias entéricas Gram-negativas).
Erros Comuns e Pegadinhas:
Confusão entre Bacterascite, Ascite Neutrofílica e PBE (B e C): Essa é uma pegadinha comum.
PBE: Neutrófilos ≥ 250/mm³, cultura positiva (ou negativa, sendo "PBE com cultura negativa"). Requer tratamento.
Bacterascite: Neutrófilos < 250/mm³, cultura positiva. Geralmente não requer tratamento se o paciente for assintomático, mas exige reavaliação.
Ascite Neutrofílica: Neutrófilos ≥ 250/mm³, cultura negativa. É tratada como PBE.A alternativa B é errada ao dizer que o antibiótico seria desnecessário em caso de cultura negativa com neutrófilos elevados. A alternativa C é mais próxima, mas A descreve a situação atual e a conduta inicial.
Interpretação incorreta do GASA (D e E): Errar na interpretação do GASA ou associá-lo erroneamente a um líquido exsudativo ou transudativo é uma pegadinha frequente.
GASA ≥ 1,1 g/dL: Hipertensão portal (transudato).
GASA < 1,1 g/dL: Não hipertensão portal (exsudato).O cálculo do GASA (1,3 g/dL) indica hipertensão portal e líquido transudativo, o que é compatível com cirrose, mas não com PBE secundária (que geralmente tem GASA baixo e é exsudativa).
Dicas para Resolver Questões Similares:
Memorize os critérios diagnósticos da PBE (neutrófilos ≥ 250/mm³).
Conheça os antibióticos de primeira linha para PBE.
Entenda a diferença entre PBE, bacterascite e ascite neutrofílica.
Domine o cálculo e a interpretação do GASA para diferenciar ascite transudativa de exsudativa.
QUESTÃO 6.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1
Uma mulher de 18 anos de idade, sem antecedentes pessoais e familiares relevantes, dirigiu-se ao pronto-socorro de um hospital municipal com náusea, vômitos, diarreia líquida sem produtos patológicos, mialgia, sensação febril e astenia. Esse quadro teve início dois dias antes da admissão, com piora no dia atual, com sete episódios de fezes líquidas nas últimas 24 horas. A paciente relatou inapetência e dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos. Ao exame físico: afebril; regular estado general; levemente desidratada; bem perfundida e com extremidades quentes; abdome flácido; um pouco de dor à palpação profunda difusamente; sem sinais de peritonite; e sinais vitais marcando PA de 110 x 75 mmHg e FC de 87 bpm. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa correta em relação à condução desse caso.A. A paciente necessita de uma tomografia de abdome devido à suspeita de complicações associadas ao quadro.B. A paciente deve ser internada em regime de enfermaria com hidratação endovenosa, antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxone e metronidazol e sintomáticos.C. A paciente deve ser internada em regime de enfermaria com hidratação endovenosa, antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxone em monoterapia e sintomáticos.D. A paciente deve ser internada em regime de enfermaria com hidratação endovenosa e sintomáticos.E. Deve ser realizado tratamento ambulatorial com hidratação oral, sintomáticos e sinais de alarme.
RESPOSTA DO GABARITO: D
RESOLUÇÃO DETALHADA:A paciente é uma jovem de 18 anos, previamente saudável, com quadro de gastroenterite aguda (náusea, vômitos, diarreia líquida, mialgia, astenia, sensação febril). Não há sinais de gravidade como febre alta, disenteria (sangue nas fezes), desidratação grave, ou sinais de peritonite. No entanto, ela relata "levemente desidratada" ao exame físico e "dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos", o que compromete a eficácia da hidratação oral.
Vamos analisar as alternativas:
A. A paciente necessita de uma tomografia de abdome devido à suspeita de complicações associadas ao quadro. Tomografia de abdome não é indicada para gastroenterite aguda não complicada. Não há sinais de complicações como obstrução, apendicite ou outras causas de abdome agudo que justifiquem o exame.
B. A paciente deve ser internada em regime de enfermaria com hidratação endovenosa, antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxone e metronidazol e sintomáticos. Antibióticos, especialmente de amplo espectro como ceftriaxone e metronidazol, não são recomendados para a maioria dos casos de gastroenterite aguda em pacientes imunocompetentes, que geralmente são de etiologia viral ou bacteriana autolimitada. Não há sinais de disenteria ou infecção bacteriana grave que justifique essa conduta. A antibioticoterapia desnecessária pode causar efeitos adversos e promover resistência.
C. A paciente deve ser internada em regime de enfermaria com hidratação endovenosa, antibioticoterapia endovenosa com ceftriaxone em monoterapia e sintomáticos. Similar à alternativa B, a antibioticoterapia é inadequada para este cenário.
D. A paciente deve ser internada em regime de enfermaria com hidratação endovenosa e sintomáticos. A "dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos" e a "levemente desidratada" tornam a hidratação oral desafiadora e possivelmente insuficiente. A hidratação endovenosa é uma conduta apropriada para pacientes que não conseguem manter a hidratação oral. A internação em regime de enfermaria é justificada pela necessidade de hidratação IV e observação até que a tolerância oral melhore. O tratamento sintomático (antieméticos, analgésicos) é sempre parte do manejo. Esta alternativa é a mais adequada, pois oferece suporte essencial sem excessos.
E. Deve ser realizado tratamento ambulatorial com hidratação oral, sintomáticos e sinais de alarme. Embora o tratamento ambulatorial com hidratação oral seja o ideal para a maioria das gastroenterites, a dificuldade da paciente em ingerir líquidos e estar "levemente desidratada" torna essa opção menos segura do que a hidratação IV inicial, especialmente em um ambiente de pronto-socorro. Se a paciente não consegue ingerir, a hidratação oral falhará.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão avalia o manejo inicial de uma gastroenterite aguda em um paciente jovem e previamente saudável, com foco na avaliação do grau de desidratação e na indicação de hidratação venosa versus oral e de antibioticoterapia.
Conceito Fundamental: A maioria dos casos de gastroenterite aguda é autolimitada e viral, exigindo apenas hidratação e tratamento sintomático. A decisão de internar ou usar hidratação IV depende da capacidade do paciente de se hidratar oralmente e do grau de desidratação. Antibióticos são raramente indicados.
Raciocínio por trás da resposta correta (D):
1. Avaliação da Desidratação e Tolerância Oral: A paciente está "levemente desidratada" e tem "dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos". Essa dificuldade é a chave. Mesmo uma desidratação leve, se não corrigida ou se a ingestão oral é inadequada, pode evoluir para desidratação moderada/grave.
2. Indicação de Hidratação IV: A incapacidade ou dificuldade significativa em tolerar líquidos por via oral é uma indicação para hidratação endovenosa para corrigir a desidratação e fornecer suporte até que a via oral seja restabelecida.
3. Internação para Observação: A necessidade de hidratação IV e de monitoramento da evolução justifica a internação em regime de enfermaria.
4. Não Antibióticos: Não há indicação para antibioticoterapia. Os sintomas (diarreia líquida, sem produtos patológicos, afebril) não sugerem infecção bacteriana grave que requeira antibióticos.
Erros Comuns e Pegadinhas:
Antibioticoterapia Desnecessária (B e C): O uso rotineiro de antibióticos para gastroenterite aguda é uma pegadinha comum e um erro clínico frequente. A maioria dos casos é viral ou bacteriana autolimitada e não requer antibióticos.
Subestimar a dificuldade de ingestão oral (E): Embora a hidratação oral seja a primeira escolha, a "dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos" é um fator que inviabiliza essa rota e torna a opção E inadequada. Essa é a principal pegadinha. A frase "levemente desidratada" pode levar a superestimar a eficácia da hidratação oral, mas a dificuldade de ingestão sobrepõe isso.
Exames complementares desnecessários (A): Solicitar tomografia para um quadro não complicado é um excesso que leva a custos e exposição desnecessários.
Dicas para Resolver Questões Similares:
Sempre avalie o grau de desidratação e a capacidade do paciente de tolerar a hidratação oral.
A hidratação oral é a primeira linha, mas a hidratação IV é necessária se houver desidratação moderada/grave ou falha/intolerância oral.
A maioria das gastroenterites agudas não requer antibióticos. Indique-os apenas em casos específicos (disenteria grave, viajantes, imunocomprometidos, infecção por C. difficile).
Evite exames complementares invasivos ou caros em quadros não complicados.
QUESTÃO 7.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1Uma mulher de 18 anos de idade, sem antecedentes pessoais e familiares relevantes, dirigiu-se ao pronto-socorro de um hospital municipal com náusea, vômitos, diarreia líquida sem produtos patológicos, mialgia, sensação febril e astenia. Esse quadro teve início dois dias antes da admissão, com piora no dia atual, com sete episódios de fezes líquidas nas últimas 24 horas. A paciente relatou inapetência e dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos. Ao exame físico: afebril; regular estado geral; levemente desidratada; bem perfundida e com extremidades quentes; abdome flácido; um pouco de dor à palpação profunda difusamente; sem sinais de peritonite; e sinais vitais marcando PA de 110 x 75 mmHg e FC de 87 bpm. A equipe do hospital municipal optou pela internação hospitalar para hidratação, sintomáticos e antibioticoterapia endovenosa (ceftriaxone e metronidazol). Os exames admissionais evidenciaram PCR de 19 (elevado), função renal e hemograma sem alterações dignas de nota, a não ser pela discreta leucocitose. No segundo dia de internação, já havia ampla melhora do quadro de diarreia, PCR de 9, porém ainda inapetente e um pouco nauseada. Portanto, optaram por manter a internação por mais um dia. No terceiro dia de internação, a paciente relatou muita náusea, gosto metálico na boca, inapetência sem melhora. A mãe da paciente no leito preocupada e nervosa pela ausência de melhora sintomática da filha. Exames com PCR de 4, enzimas hepáticas, canaliculares, bilirrubinas e coagulograma sem alterações. O quadro de diarreia seguiu em ampla melhora. Com base nessa situação hipotética, assinale a alternativa que apresenta a conduta adequada a ser seguida pela equipe do hospital, no momento atual.A. suspensão de ceftriaxone e otimização de sintomáticosB. tomografia computadorizada de abdome devido à suspeita de complicaçãoC. endoscopia digestiva alta devido à possibilidade de lesão gástrica associadaD. suspensão metronidazol e otimização de sintomáticosE. USG de abdome devido à suspeita de complicação hepática associada a múltiplas medicações
RESPOSTA DO GABARITO: D
RESOLUÇÃO DETALHADA:A paciente foi internada por gastroenterite aguda e recebeu hidratação, sintomáticos e antibióticos (ceftriaxone e metronidazol). Sua diarreia melhorou significativamente e a PCR normalizou (de 19 para 4). No entanto, no terceiro dia, ela desenvolve ou persiste com "muita náusea, gosto metálico na boca, inapetência". Os exames de função hepática estão normais.
Vamos analisar as alternativas:
A. suspensão de ceftriaxone e otimização de sintomáticos. Embora o ceftriaxone seja um antibiótico potente e a antibioticoterapia possa ter sido desnecessária desde o início (como discutido na questão 6), o "gosto metálico na boca" é um efeito adverso classicamente associado ao metronidazol, e não ao ceftriaxone.
B. tomografia computadorizada de abdome devido à suspeita de complicação. Com a melhora da diarreia, normalização da PCR e exames hepáticos normais, não há indícios de complicações intra-abdominais que justifiquem uma tomografia.
C. endoscopia digestiva alta devido à possibilidade de lesão gástrica associada. Não há sintomas específicos de lesão gástrica (como dor epigástrica focal, melena, hematêmese) que justifiquem uma endoscopia. A inapetência e náusea são inespecíficas.
D. suspensão metronidazol e otimização de sintomáticos. O metronidazol é conhecido por causar um gosto metálico na boca, náuseas, vômitos e inapetência. Dada a melhora do quadro diarreico e a normalização dos marcadores inflamatórios (PCR), é altamente provável que esses novos sintomas sejam efeitos adversos do metronidazol. Suspender o medicamento causador e otimizar o tratamento sintomático (como antieméticos) é a conduta mais lógica e apropriada.
E. USG de abdome devido à suspeita de complicação hepática associada a múltiplas medicações. Embora a paciente esteja em uso de múltiplas medicações, os exames hepáticos (enzimas hepáticas, canaliculares, bilirrubinas e coagulograma) estão normais. Isso torna a suspeita de complicação hepática baixa e o USG de abdome desnecessário para essa finalidade.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão explora a identificação de efeitos adversos de medicamentos em um paciente hospitalizado, especialmente quando o quadro principal está em resolução, mas novos sintomas surgem.
Conceito Fundamental: Em pacientes hospitalizados em uso de múltiplas medicações, é crucial estar atento aos potenciais efeitos adversos dos fármacos. Muitas vezes, novos sintomas não indicam uma complicação da doença original, mas sim uma reação medicamentosa.
Raciocínio por trás da resposta correta (D):
1. Resolução da Doença Base: A melhora significativa da diarreia e a normalização da PCR indicam que a gastroenterite aguda está resolvendo ou já foi resolvida.
2. Sintomas Atuais: Os sintomas predominantes são náusea, inapetência e, criticamente, "gosto metálico na boca".
3. Identificação do Efeito Adverso: O "gosto metálico na boca" é um efeito adverso altamente característico do metronidazol. Náuseas e inapetência também são efeitos comuns de vários antibióticos, incluindo metronidazol.
4. Decisão Terapêutica: Dada a resolução da infecção e a clara associação dos sintomas com um medicamento, a conduta mais adequada é suspender o fármaco suspeito (metronidazol) e otimizar o tratamento sintomático para aliviar o desconforto.
Erros Comuns e Pegadinhas:
Busca por complicação (B, C, E): A principal pegadinha aqui é induzir o examinando a pensar em uma complicação da doença ou uma nova condição, levando a exames desnecessários e custosos. A preocupação da mãe é um elemento distrator que pode levar a essa linha de raciocínio. A ausência de sinais de alerta (exames hepáticos normais, ausência de febre, melhora da diarreia) desfavorece complicações graves.
Suspensão do antibiótico errado (A): Embora o ceftriaxone também possa ter efeitos adversos, o gosto metálico é o principal "sinal" que aponta especificamente para o metronidazol.
Dicas para Resolver Questões Similares:
Sempre reavalie a necessidade e os efeitos de todos os medicamentos em uso, especialmente quando surgem novos sintomas.
Conheça os efeitos adversos mais comuns e característicos dos principais fármacos (em especial antibióticos). O "gosto metálico" para metronidazol é um "macete" importante.
Compare a evolução do quadro principal com os novos sintomas. Se o quadro principal melhora e novos sintomas surgem, suspeite de efeitos adversos.
Evite exames complementares desnecessários na ausência de indicações claras.
QUESTÃO 8.
SUS-SP - 2025 - Objetiva - SP | R1Uma mulher de 18 anos de idade, sem antecedentes pessoais e familiares relevantes, dirigiu-se ao pronto-socorro de um hospital municipal com náusea, vômitos, diarreia líquida sem produtos patológicos, mialgia, sensação febril e astenia. Esse quadro teve início dois dias antes da admissão, com piora no dia atual, com sete episódios de fezes líquidas nas últimas 24 horas. A paciente relatou inapetência e dificuldade para ingerir líquidos e comprimidos. Ao exame físico: afebril; regular estado geral; levemente desidratada; bem perfundida e com extremidades quentes; abdome flácido; um pouco de dor à palpação profunda difusamente; sem sinais de peritonite; e sinais vitais marcando PA de 110 x 75 mmHg e FC de 87 bpm. Somente no quinto dia de internação, a paciente evoluiu com melhora clínica significativa. A equipe médica realizou alta hospitalar com ciprofloxacino via oral para completar sete dias em domicílio. Após duas semanas, a paciente retornou devido a um novo episódio diarreico, que teve início no dia anterior, com picos febris aferidos de 37,9°C. A mãe da paciente estava extremamente nervosa e exigiu uma tomografia de abdome. Os médicos do pronto-socorro, então, solicitaram uma tomografia computadorizada de abdome, que evidenciou sinais de processo inflamatório, predominando no intestino grosso. Com base nessa situação hipotética, assinale a conduta adequada, considerando esse quadro clínico.A. solicitação de colonoscopia devido à suspeita de retocolite ulcerativaB. solicitação de colonoscopia devido à suspeita de doença de CrohnC. solicitação de pesquisa para C. Difficile e uso de metronidazol empíricoD. solicitação de pesquisa para C. Difficile e uso de vancomicina oral empíricaE. Solicitação de pesquisa para C. Difficile e uso de vancomicina endovenosa empírica
RESPOSTA DO GABARITO: D
RESOLUÇÃO DETALHADA:A paciente retorna após duas semanas de alta hospitalar por gastroenterite. Durante a internação, ela recebeu ceftriaxone e metronidazol. Na alta, recebeu ciprofloxacino oral. Agora, apresenta um novo episódio diarreico, febre (37,9°C) e tomografia de abdome mostra processo inflamatório predominante no intestino grosso (colite).
O quadro de diarreia que ocorre após o uso de antibióticos (múltiplos: ceftriaxone, metronidazol, ciprofloxacino) e que se manifesta com febre e colite na tomografia é altamente sugestivo de infecção por Clostridioides difficile (CDI), também conhecida como colite pseudomembranosa.
Vamos analisar as alternativas:
A. solicitação de colonoscopia devido à suspeita de retocolite ulcerativa. Retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal crônica. Embora possa causar colite e diarreia, a apresentação aguda pós-antibiótico com febre e inflamação colônica é muito mais sugestiva de CDI. A colonoscopia não é a primeira linha em um contexto de alta suspeita infecciosa.
B. solicitação de colonoscopia devido à suspeita de doença de Crohn. Similar à A, a Doença de Crohn também é uma doença inflamatória intestinal crônica, e não é a primeira hipótese para este quadro agudo pós-antibiótico.
C. solicitação de pesquisa para C. Difficile e uso de metronidazol empírico. A pesquisa para C. difficile é correta. O metronidazol é um antibiótico que pode ser usado para tratar CDI, especialmente em casos leves, mas a vancomicina oral é geralmente considerada superior e a primeira escolha, particularmente em casos moderados a graves. A paciente tem febre e colite na TC, o que sugere um quadro mais do que leve.
D. solicitação de pesquisa para C. Difficile e uso de vancomicina oral empírica. A pesquisa para C. difficile (detecção de toxinas nas fezes) é correta e essencial para o diagnóstico. O uso de vancomicina oral empírica é a terapia de escolha para CDI, especialmente em casos moderados a graves (que incluem febre e achados de colite na TC), devido à sua alta eficácia e ação intraluminal. Esta alternativa é a mais adequada.
E. Solicitação de pesquisa para C. Difficile e uso de vancomicina endovenosa empírica. A pesquisa para C. difficile é correta. No entanto, a vancomicina endovenosa é ineficaz para tratar CDI porque ela não atinge concentrações terapêuticas adequadas no lúmen intestinal, que é onde a bactéria atua. O tratamento da CDI requer vancomicina oral.
COMENTÁRIO ANALÍTICO de acordo com o gabarito:A questão testa o reconhecimento e manejo da colite associada a antibióticos, especificamente a infecção por Clostridioides difficile (CDI).
Conceito Fundamental: O uso de antibióticos pode alterar a microbiota intestinal, permitindo o crescimento excessivo de Clostridioides difficile, que produz toxinas que causam colite. A diarreia pós-antibiótico, especialmente com febre e colite, deve levantar forte suspeita de CDI.
Raciocínio por trás da resposta correta (D):
1. Histórico de Antibióticos: O uso prévio de múltiplos antibióticos (ceftriaxone, metronidazol, ciprofloxacino) é o principal fator de risco para CDI.
2. Quadro Clínico: Recorrência de diarreia, febre e evidência de colite na TC são características de CDI.
3. Diagnóstico: A pesquisa de toxinas de C. difficile nas fezes é o método diagnóstico padrão.
4. Tratamento: O tratamento de primeira linha para CDI, especialmente em casos moderados a graves (como o da paciente, com febre e colite na TC), é a vancomicina oral ou fidaxomicina. A vancomicina oral age localmente no intestino.
Erros Comuns e Pegadinhas:
Suspeitar de DII (A e B): A colonoscopia para Doença Inflamatória Intestinal (DII) é uma pegadinha, pois a DII é uma condição crônica, e a apresentação aguda pós-antibiótico é muito mais sugestiva de infecção. É crucial descartar causas infecciosas antes de investigar DII.
Escolha do Antibiótico Inadequado para CDI (C e E):
Metronidazol ©: Embora seja uma opção para CDI leve, a vancomicina oral é mais eficaz, e a paciente apresenta sinais de um quadro mais robusto (febre, colite). Portanto, o metronidazol empírico não seria a melhor escolha.
Vancomicina Endovenosa (E): Esta é uma pegadinha clássica. A vancomicina IV é ineficaz para CDI porque não atinge o lúmen intestinal. O examinando precisa saber que a via de administração é crucial para a eficácia do tratamento da CDI.
Dicas para Resolver Questões Similares:
Sempre suspeite de CDI em casos de diarreia que ocorrem durante ou após o uso de antibióticos.
Conheça os métodos diagnósticos para CDI (pesquisa de toxinas nas fezes).
Domine as opções terapêuticas para CDI e suas vias de administração: vancomicina oral e fidaxomicina são as primeiras escolhas, metronidazol oral para casos leves.
Lembre-se que a vancomicina IV não trata CDI.
Análise Geral da Prova e Dicas para Provas Semelhantes
1. Análise da Banca Examinadora (SUS-SP - R1):Com base nas questões analisadas, a banca examinadora do SUS-SP para residência (R1) demonstra as seguintes características:
Foco Clínico Prático: As questões são construídas a partir de cenários clínicos realistas, exigindo tomada de decisão e manejo de pacientes no pronto-socorro e enfermaria.
Integração de Conhecimentos: Exigem a integração de conhecimentos de diversas áreas: clínica médica (cardiologia, gastroenterologia, nefrologia), farmacologia, fisiopatologia, e interpretação de exames laboratoriais/de imagem.
Atualização de Guias e Protocolos: As respostas corretas refletem as diretrizes atuais de tratamento (ex: angioplastia primária para IAMCSST, vancomicina oral para CDI).
Avaliação de "Pegadinhas": A banca é hábil em criar alternativas plausíveis, mas incorretas, que testam o raciocínio crítico e a atenção aos detalhes. As pegadinhas frequentemente envolvem:
Informações temporalmente incorretas (ex: troponina inicial normal em IAMCSST).
Efeitos adversos específicos de medicamentos.
Indicações e contraindicações de exames e tratamentos.
Hierarquia de escolha terapêutica (ex: angioplastia vs. trombólise, vancomicina oral vs. metronidazol para CDI).
Confusão de terminologias ou critérios diagnósticos (ex: GASA, tipos de ascite infectada).
2. Dicas para resolver provas semelhantes:
Leitura Atenta do Enunciado: Cada palavra é importante. Destaque idade, sexo, comorbidades, tempo de evolução, achados de exame físico e resultados de exames.
Contextualização: Entenda a história completa do paciente, incluindo o que foi feito e a evolução.
Hierarquia de Condutas: Em emergências, priorize as condutas que salvam vidas ou evitam danos maiores (reperfusão no IAM, hidratação na desidratação grave).
Farmacologia Detalhada: Conheça os mecanismos de ação, efeitos adversos, e as vias de administração dos principais medicamentos. Isso é vital para identificar "pegadinhas" relacionadas a medicamentos.
Critérios Diagnósticos: Memorize os critérios diagnósticos para as doenças mais prevalentes e suas complicações.
Exames Complementares: Saiba as indicações e contraindicações dos exames. Evite exames desnecessários ou invasivos para quadros que podem ser manejados clinicamente.
Evidência Científica: Baseie suas decisões nas melhores evidências e guidelines atuais.
3. Macetes e Como se Livrar das Pegadinhas:
Identifique os "Red Flags": Sintomas que indicam gravidade (dor torácica atípica em diabético, febre e diarreia pós-antibiótico).
"O tempo é músculo": Em casos de IAMCSST, o tempo é essencial para a reperfusão.
"Troponina é tardia": Lembre-se que troponina elevada é um marcador de necrose, não de isquemia. O diagnóstico eletrocardiográfico (e clínico) vem primeiro para IAMCSST.
Diuréticos na IRA: Em geral, suspender diuréticos na IRA, especialmente se houver desidratação ou piora da função renal.
Efeitos Adversos Comuns: Associe "gosto metálico" a metronidazol.
Antibióticos e Diarreia: Diarreia após uso de antibióticos = PENSE EM C. DIFFICILE.
GASA: GASA > 1,1 indica hipertensão portal (transudato). GASA < 1,1 indica outras causas (exsudato).
Antibióticos para CDI: Vancomicina ORAL é o padrão-ouro (ou fidaxomicina). Vancomicina IV NÃO funciona para CDI.
Exclusão Racional: Elimine as opções obviamente erradas. As demais geralmente são as pegadinhas ou as corretas.
Não invente complicação: Se o paciente está melhorando e um novo sintoma surge isoladamente, pense em iatrogenia (efeito adverso de medicação) antes de uma nova complicação grave. A "preocupação da mãe" é um elemento emocional que pode induzir a erros.
4. Temas com Maior Relevância e Grau de Dificuldade:
Síndromes Coronarianas Agudas (SCA):
Relevância: Altíssima, prevalente e com alta morbimortalidade.
Dificuldade: Interpretação de ECG, manejo inicial (antiagregação, anticoagulação), escolha da reperfusão (angioplastia vs. trombólise), particularidades em subgrupos (diabéticos, idosos).
Complicações da Cirrose Hepática:
Relevância: Muito comum em hospitais.
Dificuldade: Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) - diagnóstico, tratamento e profilaxia; Síndrome Hepatorrenal (SHR) - diagnóstico diferencial da IRA, critérios e manejo (albumina, terlipressina); Encefalopatia Hepática.
Distúrbios Eletrolíticos e Ácido-Base:
Relevância: Frequentemente associados a IRA e doenças crônicas.
Dificuldade: Interpretação de gasometrias, manejo da hipercalemia e acidose metabólica, ajuste de medicamentos em disfunção renal.
Gastroenterites e Colite Associada a Antibióticos:
Relevância: Muito comum em pronto-socorro e enfermaria.
Dificuldade: Indicação de hidratação IV vs. oral, critérios para uso de antibióticos (e quais antibióticos), diagnóstico e tratamento de Clostridioides difficile.
Cefaleias (especialmente Enxaqueca):
Relevância: Condição comum que leva pacientes ao pronto-socorro.
Dificuldade: Diagnóstico diferencial das cefaleias, manejo agudo (farmacologia de antieméticos, AINEs, triptanos, corticoides) e a prevenção de efeitos adversos ou cefaleia por uso excessivo de medicamentos (CUM).
Estudar esses temas com profundidade e praticar a resolução de questões com cenários clínicos complexos será fundamental para o sucesso em provas desse tipo.
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